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定期予防接種広域化事業(様式)
接種協力医療機関用
1.島根県定期予防接種広域化事業実施要領 (175kB)
2.郡市医師会への提出書類
様式1-1 | 島根県定期予防接種広域化事業協力承諾書兼委任状 | ![]() |
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様式1-2 | 島根県定期予防接種広域化事業協力医療機関名簿 | ![]() |
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様式3 | 島根県定期予防接種広域化事業変更届 | ![]() |
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様式4 | 島根県定期予防接種広域化事業辞退届 | ![]() |
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3.市町村への提出書類
様式ア | 島根県定期予防接種広域化事業実施報告書 | ![]() |
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様式イ | 島根県定期予防接種広域化事業実施請求書 | ![]() |
4.各市町村料金表
令和6年度(令和6年10月1日から令和7年3月31日まで)
市町村 | 料金表 | 市町村 | 料金表 |
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松江市 | 浜田市 | ||
出雲市 | 益田市 | ||
大田市 | 安来市 | ||
江津市 | ![]() |
雲南市 | ![]() |
奥出雲町 | ![]() |
飯南町 | ![]() |
川本町 | ![]() |
美郷町 | ![]() |
邑南町 | ![]() |
津和野町 | |
吉賀町 | 海士町 | ![]() |
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西ノ島町 | 知夫村 | ![]() |
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隠岐の島町 | ![]() |
郡市医師会用
1.島根県医師会への提出書類
様式2 | 島根県定期予防接種広域化事業協力医療機関名簿一覧 | ![]() |
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市町村用
1.島根県医師会への提出書類
様式5 | 島根県定期予防接種広域化事業料金表 | ![]() |
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