定期予防接種広域化事業（様式）
接種協力医療機関用
１．島根県定期予防接種広域化事業実施要領 ・令和4年度 
（200kB） ・令和5年度 （91kB）
２．郡市医師会への提出書類
| 様式１-１ | 島根県定期予防接種広域化事業協力承諾書兼委任状 | ※令和4年度分 | （92kB） |
 （16kB） |
|---|---|---|---|---|
| ※令和5年度以降分 | （31kB） |
（18kB） |
||
| 様式１-２ | 島根県定期予防接種広域化事業協力医師名簿 | ※令和4年度分 | （38kB） |
 （12kB） |
| 島根県定期予防接種広域化事業協力医療機関名簿 | ※令和5年度以降分 | （28kB） |
（12kB） |
|
| 様式３ | 島根県定期予防接種広域化事業変更届 | （64kB） |
（16kB） |
|
| 様式４ | 島根県定期予防接種広域化事業辞退届 | （61kB） |
（18kB） |
|
３．市町村への提出書類
| 様式ア | 島根県定期予防接種広域化事業実施報告書 | （13kB） |
記入例（147kB） |
|---|---|---|---|
| 様式イ | 島根県定期予防接種広域化事業実施請求書 | （21kB） |
記入例（162kB） |
４．各市町村料金表
令和４年度（令和4年4月1日から令和5年3月31日まで）
| 市町村 | 料金表 | 市町村 | 料金表 |
|---|---|---|---|
| 松江市 | （49kB） |
浜田市 | （47kB） |
| 出雲市 | （48kB） |
益田市 | （52kB） |
| 大田市 | （45kB） |
安来市 | （46kB） |
| 江津市 | （46kB） |
雲南市 | （51kB） |
| 奥出雲町 | （55kB） |
飯南町 | （45kB） |
| 川本町 | （47kB） |
美郷町 | （49kB） |
| 邑南町 | （46kB） |
津和野町 | （48kB） |
| 吉賀町 | （48kB） |
海士町 | （45kB） |
| 西ノ島町 | （49kB） |
知夫村 | （47kB） |
| 隠岐の島町 | （44kB） |
郡市医師会用
１．島根県医師会への提出書類
| 様式２ | 島根県定期予防接種広域化事業協力医師・医療機関名簿 | ※令和4年度分 | （37kB） |
（13kB） |
|---|---|---|---|---|
| 島根県定期予防接種広域化事業協力医療機関名簿一覧 | ※令和5年度以降分 | （37kB） |
（17kB） |
市町村用
１．島根県医師会への提出書類
| 様式５ | 島根県定期予防接種広域化事業料金表 | （38kB） |
（14kB） |
|---|
