定期予防接種広域化事業（様式）

接種協力医療機関用

１．島根県定期予防接種広域化事業実施要領　 （175kB）

２．郡市医師会への提出書類

様式１-１	島根県定期予防接種広域化事業協力承諾書兼委任状	（77kB）	（18kB）
様式１-２	島根県定期予防接種広域化事業協力医療機関名簿	（73kB）	（13kB）
様式３	島根県定期予防接種広域化事業変更届	（58kB）	（29kB）
様式４	島根県定期予防接種広域化事業辞退届	（55kB）	（20kB）

３．市町村への提出書類

様式ア	島根県定期予防接種広域化事業実施報告書	（13kB）	記入例 （110kB）
様式イ	島根県定期予防接種広域化事業実施請求書	（14kB）	記入例 （125kB）

４．各市町村料金表

令和７年度（令和7年4月1日から令和8年3月31日まで）

市町村	料金表	市町村	料金表
松江市	（141kB）	浜田市	（138kB）
出雲市	（135kB）	益田市	（139kB）
大田市	（156kB）	安来市	（121kB）
江津市	（139kB）	雲南市	（127kB）
奥出雲町	（149kB）	飯南町	（138kB）
川本町	（142kB）	美郷町	（123kB）
邑南町	（136kB）	津和野町	（123kB）
吉賀町	（122kB）	海士町	（116kB）
西ノ島町	（117kB）	知夫村	（125kB）
隠岐の島町	（141kB）

令和６年度料金表

 

郡市医師会用

１．島根県医師会への提出書類 

様式２	島根県定期予防接種広域化事業協力医療機関名簿一覧	（79kB）	（18kB）

 

市町村用

１．島根県医師会への提出書類 

様式５	島根県定期予防接種広域化事業料金表	（93kB）	（14kB）